พยาบาลชุมชน หัวใจจัดการสุขภาพผู้สูงอายุ

เป็นที่ทราบกันดีว่าประเทศไทยกำลังเข้าสู่สังคมสูงวัยในอีกไม่กี่ปีข้างหน้า ประเด็นคือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้เตรียมรับมือในเรื่องดังกล่าวอย่างไร โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่องสุขภาพ 

สภาการพยาบาล และสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ได้จัดประชุมเรื่อง “การจัดเวทีพัฒนานโยบายสนับสนุนการพัฒนา บทบาทพยาบาลผู้จัดการระบบสุขภาพผู้สูงอายุ กรณีการดูแลระยะยาว” เพื่อนำเสนอและแลกเปลี่ยนประสบการณ์การทำงานของพยาบาลที่ร่วมกับหน่วยงานในพื้นที่ พัฒนาระบบการดูแลสุขภาพในผู้สูงอายุ

นพ.ประเวศ วะสี   ในฐานะองค์ปาฐกได้เสนอว่า  ประเทศไทยควรมีบริการใกล้บ้านใกล้ใจ ที่มีพยาบาลดูแลอย่างใกล้ชิด รูปแบบที่เป็นไปได้คือ มีศูนย์พยาบาลชุมชน ๑ แห่ง ดูแลประชากร ๑ พันคน โดยศูนย์พยาบาลแต่ละแห่งมีพยาบาล ๑ คน และผู้ช่วยพยาบาล ๒ คน ศูนย์ดังกล่าวสามารถดูแลคนในชุมชนจำนวน ๑ พันคนอย่างครบวงจร มีการเก็บข้อมูลประวัติการเจ็บป่วย การรักษาพยาบาลไว้ในระบบคอมพิวเตอร์ ทั้งยังมีข้อเด่นคือ เมื่อเป็นศูนย์พยาบาลของชุมชน ทำให้พยาบาลใกล้ชิดและรู้จักทุกคนในพื้นที่ มีความสัมพันธ์แบบญาติมิตร ไม่ใช่คนแปลกหน้าระหว่างกัน

​ส่วนค่าใช้จ่ายในการดำเนินการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สามารถบริหารจัดการให้ได้ โดยพี่ค่าบริการรายหัวต่อปี และให้หน่วยวงานท้องถิ่นจัดงบฯ สมทบ การจัดระบบบริการเช่นนี้จะทำให้คนแต่ละชุมชนมีสุขภาพดี อัตราการเจ็บป่วยลดลง เมื่อทุกชุมชนทั่วประเทศไทยมีผู้ป่วยน้อยลง จะส่งผลต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของประเทศโดยรวมในที่สุด

“ถ้าชุมชนเข้มแข็งมี แปดหมื่นหมู่บ้าน และชุมชนเมือง จะเกดความร่มเย็นเป็นสุขไปทั่วประเทศโดยระบบสุขภาพชุมชน จะต้องเข้ามาช่วยจัดการ ดูแลผู้สูงอายุ  ดูแลเบาหวาน ความดันสูง และการจัดการเบื้องต้นปัญหาฉุกเฉิน  ซึ่งหากชุมชนสามารถจัดการปัญหาเหล่านนี้ได้จะช่วยตัดภารโรคได้

อย่างไรก็ตาม จะต้องมีพยาบาลชุมชนเพื่อเข้าไปดูแลการจัดการสุขภาพของชุมชน เพราะว่า การดูแลและควบคุมโรค และดูแลผู้สูงอายุ รมไปถึงการสร้างเสริมสุขภาพ หากชุมชนเข้มแข็ง จนสามารถประหยัดงบประมาณ และค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลได้

1.  ผลิตพยาบาลชุมชนคำตอบระบบสุขภาพ

ขณะที่รองศาสตร์จารย์  ดร. ทัศนา  บุญทอง นายกสภาพยาบาล  กล่าวว่า  สภาพยาบาลได้ศึกษาเพื่อคัดเลือกรูปแบบกลางในการนำเสนอบทบาทพยาบาลในการทำหน้าที่เป็นผู้จัดการระบบสุขภาพผู้สูงอายุระยะยาว  โดยได้คัดเลือกรูปแบบที่โดดเด่นที่สุดในแต่ละภูมิภาค  ประกอบด้วย  โรงพยาบาลน้ำพอง  อ.น้ำพอง  จ.ขอนแก่น คือตัวแทนภาคตะวันออกเฉียงเหนือ  รพ.บางละมุง จ.ชลบุรี ตัวแทนภาคตะวันออก  รพ.สวรรค์ประชารักษ์ จ.นครสวรรค์เป็นตัวแทนภาคเหนือ  รพ.สระบุรี  เป็นตัวแทนภาคกลาง  และภาคใต้คือ รพ.สิงหนคร จ.สงขลา

“ทั้ง5 พื้นที่ มีจุดเด่นที่แตกต่างกัน  อาทิ รพ.สวรรค์ประชารักษ์ จ.นครสวรรค์ เน้นการเชื่อมแบบไร้รอยต่อ   รพ.บางละมุง จ.ชลบุรี เน้นการสร้างเครือข่ายชุมชนมาร่วมดูแล ส่วนรพ.สระบุรี เน้นเรื่องของ ระบบไอทีมาจัดการข้อมูล ซึ่งจุดเด่นเหล่านี้เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้ระบบการดูแลสุขภาพของหน่วยงานประสพความสำเร็จ”

รองศาสตร์จารย์  ดร. ทัศนา  บอกอีกว่า โรงพยาบาลทั้ง 5 แห่งถูกคัดเลือกมาจากโรงพยาบาล 162 แห่ง ทั่วประเทศ และได้ลงพื้นที่สำรวจ ดูประสบการณำงานจริงและจะนำมาวิเคราะห์เพื่อพัฒนาเป็นรูปแบบกลางโดยไขปัจจัยความสำเร็จของแต่ละแห่งนำมาเป็นต้นแบบเพื่อให้นำไปปฏิบัติได้

ทำงานร่วมกับชุมชน เพื่อให้เข้ามาโอบอุ้มดูแลผู้สูงอายุในชุมชนไม่ให้ใครแม้แต่คนเดียวถูกทอดทิ้ง

“พยาบาลมีความสำคัญในระบบสุขภาพมากโดยเฉพาะในสังคมผู้สูงอายุที่ต้องดูแลต่อเนื่องจากโรงพยาบาลไปจนถึงในชุมชน”

สำหรับข้อเสนอของ สภาการพยาบาล เห็นว่า จำนวนผู้สูงอายุที่สูงมากขึ้นมีความจำเป็นที่ต้องมีพยาบาลผู้จัดการระบบสุขภาพ ในทุกพื้นที่ 1. จัดให้มี “ศูนย์การดูแลสุขภาพชุมชนและผู้สูงอายุ” ที่แนวทางพร้อมทั้งขั้นตอนและวิธีการอันเป็นจุดเด่นของทั้ง 4 รูปแบบมาเป็นแนวทางในการดำเนินการ

โดยให้ทีมการพยาบาลเป็นทีมหลักของการบริหารจัดการหน่วยบริการปฐมภูมิที่มีประชากร 2,500 คน ครอบคลุมทุกกลุ่มประชากรและผู้สูงอายุในทุกสภาวะสุขภาพตั้งแต่ เด็กปฐมวัย วัยรุ่น วัยทำงาน สตรีตั้งครรภ์ มารดา  คนพิการ ผู้ป่วยจิตเวช ผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ผู้ป่วยโรคติดเชื้อผู้ป่วยระยะท้าย และโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้สูงอายุ ทั้งกลุ่มเตรียมเข้าสู่วัยสูงอายุ

1.1 ให้ทีมการพยาบาลประกอบด้วย(1) พยาบาลวิชาชีพที่มีความเชี่ยวชาญ ผ่านการอบรมหลักสูตรที่เกี่ยวข้องกับเวชปฏิบัติชุมชน การดูแลผู้สูงอายุ และการจัดการระบบ การดูแลสุขภาพชุมชน ทำหน้าที่พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพชุมชนและผู้สูงอายุ ตอบสนองระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ

(2) ผู้ช่วยพยาบาล ทำงานในทีมการพยาบาล โดยร่วมมือกับผู้ดูแลที่ผ่านการอบรม (Care giver) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน และอาสาสมัครกู้ชีพกู้ภัย รวมทั้งจิตอาสาอื่น ๆ

(3) บุคลากรสายวิชาชีพอื่น ได้แก่ นักวิชาการสาธารณสุข หรือเจ้าพนักงานสาธารณสุขร่วมเป็นทีมบริการ

ทั้งนี้ โดยให้มีสัดส่วนบุคลากรต่อประชากรที่รับผิดชอบเป็นไปตามมาตรฐาน

1.2 บทบาทหน้าที่ของทีมการพยาบาลและบุคลากรสายวิชาชีพอื่น ให้เป็นไปตามมาตรฐานบริการระดับปฐมภูมิที่กำหนด โดยมีพยาบาลเป็นผู้จัดการระบบการดูแล

2. จำนวนศูนย์การดูแลสุขภาพชุมชนและผู้สูงอายุ ที่จะจัดตั้งขึ้นวิเคราะห์จากภาพรวมทั้งประเทศมีประชากรทั้งสิ้น 66,413,979 คน มี พยาบาลผู้ปฏิบัติงานในระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิทั้งสิ้น 12,433 คน หากเป็นไปตามมาตรฐานสัดส่วนพยาบาล 1 คนต่อประชากร 2,500 คน จะ ดูแลประชากรได้เพียง 31,082,500 คน ประชากรที่เหลือจำนวน 35,331,479 คน

ยังขาดบุคลากรให้การดูแล สภาการพยาบาลจึงเสนอให้มีศูนย์การดูแลสุขภาพ

ชุมชนและผู้สูงอายุ เพื่อให้การดูแลครอบคลุมประชากรได้ทุกคน เป็นจำนวนประมาณ 14,133 ศูนย์โดยกระจายในพื้นที่ซึ่งหน่วยบริการของรัฐที่ยังไม่สามารถครอบคลุมได้ตามที่มาตรฐานกำหนด

3. งบประมาณการบริหารจัดการของศูนย์การดูแลสุขภาพชุมชนและผู้สูงอายุ เสนอสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้การรับรองศูนย์การดูแลสุขภาพชุมชนและผู้สูงอายุให้เป็น

4. กลไกการควบคุม กำกับ คุณภาพและมาตรฐานการบริการของศูนย์การดูแลสุขภาพชุมชนและผู้สูงอายุ เสนอ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สภาการพยาบาล และหน่วยงานภาครัฐที่เกี่ยวข้อง

5. ส่งเสริมให้สถาบันการศึกษาพยาบาลเป็นกลไกขับเคลื่อนการพัฒนาคุณภาพศูนย์การดูแลสุขภาพชุมชนและผู้สูงอายุ

6. สนับสนุนการพัฒนาการทำงานขององค์กรวิชาชีพร่วมกับหน่วยงาน องค์กรที่ขับเคลื่อนนโยบาย ด้านการดูแลสุขภาพชุมชน การพัฒนาระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ การพัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุทั้งในระดับที่กำหนดยุทธศาสตร์ชาติ และระดับปฏิบัติการในพื้นที่ เพื่อการวางแผนและกำหนดเป้าหมายการพัฒนาให้ครอบคลุม เท่าเทียม ทั่วถึง

7. สภาการพยาบาลจะให้ความร่วมมือกับ สสส. กระทรวงสาธารณสุข องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น กระทรวงมหาดไทยกระทรวงพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษยกระทรวงศึกษาธิการ และทุกองค์กร หน่วยงานเพื่อพัฒนารูปแบบการดูแลผู้สูงอายุของประเทศไทยให้มีคุณภาพ

2 โรคติดต่อเรื้อรังปัญหาหลัก

ตัวอย่าง พยาบาล รพ.สต.ที่เข้ามาจัดการระบบสุขภาพผู้สูงอายุ  mujต.ไม้งาม อ.เมือง จ.ตาก มีประชากร 1.2 หมื่นคน  เป็นผู้สูงอายุ 1,800 คน ผู้สูงอายุมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ดังที่ ปริมใจ ทองคำ พยาบาลผู้จัดการสุขภาพ (Care Manager : CM) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลไม้งาม (รพ.สต.ไม้งาม)

ตัวแทนระดับปฐมภูมิ กล่าวว่า จากสถิติจำนวนประชากร ต.ไม้งาม ระหว่างปี 2557 – 2562 พบว่ามีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง กล่าวคือ ปี 2557 มีจำนวน1,417 คิดเป็นร้อยละ 15.33, ปี 2562 จำนวน 1,942 คน คิดเป็นร้อยละ 18.64  และมากกว่าร้อยละ 20 ในปี 2564

นั่นหมายความว่าชุมชน อบต.ไม้งาม จะเป็นสังคมสูงอายุโดยสมบูรณ์

ปัญหาหลักด้านสุขภาพของผู้สูงอายุเป็นเรื่องโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (Non-Communicable Diseases : NCDs) และกลุ่มอาการผู้สูงอายุ อันนำมาซึ่งความพิการและภาวะทุพพลภาพ  ส่งผลต่อคุณภาพชีวิต ทำให้ไม่สามารถดำเนินชีวิตได้เช่นคนทั่วไป

การช่วยเหลือดูแลและฟื้นฟูสมรรถภาพผู้สูงอายุในชุมชน จึงเป็นแนวทางสำคัญในการพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ โดยต้องมีญาติหรือผู้ดูแลและคนในชุมชน

รพ.สต.ไม้งาม จึงร่วมกับเครือข่ายต่างๆ ประกอบด้วย รพ.สมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช เทศบาลตำบลไม้งาม สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและผู้พิการประจำตำบลไม้งาม และภาคประชาชนอื่นๆ เข้าร่วมโครงการลองเทอมแคร์ตั้งแต่ ปี 2559 และเป็นตำบลนำร่อง ของอำเภอเมืองตาก โดยแบ่งออกผู้สูงอายุออกเป็น 3 กลุ่มคือ กลุ่มติดสังคม กลุ่มติดบ้าน และกลุ่มติดเตียง

ทั้งนี้โรคที่เป็นปัญหาคือ โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ปัจจัยหนึ่งมาจากพฤติกรรมการรับประทานอาหารในท้องถิ่น เช่น เมี่ยง แคบหมู หมูส้ม แกงฮังเล มัสมั่น ซึ่งมีลักษณะหวานมัน

ในการบริหารจัดการดูแลสูงอายุระยะยาว  รพ.สต.ไม้งาม มีการดำเนินการ 7 ขั้นตอนคือ

1.เข้าสู่กระบวนการค้นพบ กรณีที่ต้องการช่วยเหลือ คัดกรอง รับทราบสถานการณ์

2.ประเมินคัดกรอง 3.จัดทำแผนการดูแลรายบุคคล 4.ประชุมกลุ่มเพื่อปรึกษารายกรณี

5.เตรียมงานตามแผน และเริ่มปฏิบัติ 6.กำกับดูแล (เยี่ยมบ้าน/ตรวจดูการปฏิบัติงานของ ผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุ) 7.ประเมินผู้สูงอายุหลังให้การช่วยเหลือ

3  ผู้สูงอายุต้องมีคุณภาพชีวิตที่ดี

รพ.สต.บ้านโนนคูณ ต.บ้านขาม อ.เมือง จ.หนองบัวลำภู เป็นอีกแห่งที่ดำเนินการในเรื่องดังกล่าว โดยเริ่มจากชมรมผู้สูงอายุในปี 2548 และพัฒนาเรื่อยๆ มา กระทั่งปี 2557 มีการเยี่ยมผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียง จัดตั้งโรงเรียนผู้สูงอายุ และเข้าร่วมโครงการ ดูแลผู้สูงอายุระยะยาว ปี 2559 ปัจจุบันมีผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (Caregiver : CG) 48 คน ได้รับรางวัล CG และ CM ดีเด่นระดับจังหวัดในปี 2561 และอีกหลายรางวัล

เนืองนิตย์  ผาดำ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ รพ.สต.บ้านโนนคูณ กล่าวถึงที่มาของการดำเนินงานด้านนี้ว่า ปี 2558-2561 มีผู้สูงอายุเพิ่มมากขึ้น เป็นกลุ่มที่ติดบ้าน ติดเตียง ต่อมาสปสช.ประสานผ่านสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด จึงเริ่มสำรวจข้อมูลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง พบว่ามีผู้สูงอายุ 1,172 คน โดยแบ่งเป็น 3 กลุ่มตามความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวันประกอบด้วย กลุ่มติดสังคม 1 กลุ่ม และกลุ่มที่มีภาวะพึ่งพิง 2 กลุ่ม และดูแลบริหารจัดการ ตามลักษณะของกลุ่ม

ตัวอย่างเช่น กลุ่มที่ 1 ติดสังคม รส.สต.ให้บริการตรวจคัดกรองสุขภาพ จัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพ 3 อ.(ออกกำลังกาย อาหาร อารมณ์) จัดกิจกรรมผ่านชมรมผู้สูงอายุ กิจกรรมจิตอาสา นันทนาการ

กลุ่มที่ 2 มีเป้าหมายเพื่อส่งเสริมให้มีสุขภาพดี ยืดระยะเวลาการเจ็บป่วย เจ้าหน้าที่ รพ.สต.จัดตรวจสุขภาพประจำปี ออกไปเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน และสนับสนุนให้ครอบครัว/ชุมชน มีส่วนร่วมในการดูแลผู้สูงอายุ

กลุ่มที่ 3 เน้นบำบัด ให้ชุมชนเป็นพื้นฐาน มีเป้าหมายเพื่อลดภาวการณ์เจ็บป่วยของผู้สูงอายุที่ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ เจ้าหน้าที่จะประเมินพฤติกรรมสุขภาพ และตรวจสุขภาพประจำปี ไปเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน พัฒนาศักยภาพผู้ดูแลในระดับต่างๆ และให้ทำกิจกรรมบำบัดโดยชุมชนมีส่วนร่วม

รูปแบบการดูแลยึดตามเกณฑ์ของสำนักส่งเสริมสุขภาพ ของกรมอนามัย ซึ่งผลจากการดำเนินงานทำให้ผู้สูงอายุทุกคนเข้าถึงบริการสุขภาพ มีคุณภาพชีวิตที่ดี และอยู่อย่างมีศักดิ์ศรี

ในการดูแลผู้สูงอายุ ทาง รพ.สต.ดำเนินการหลายอย่าง เช่น จัดอบรมให้กับ CD, CG, ภาคีเครือข่าย จัดตั้งกลุ่มต่างๆ รวมทั้งพัฒนาการสื่อสารประชาสัมพันธ์ สร้างพลังในชุมชนโดยเสริมสร้างความรู้

“ปัจจัยสนับสนุน เรามีชุมชนเข้มแข็ง  ทีมบุคลากรให้ความสำคัญ มีศักยภาพ มีนโยบายเด่นชัด ประชาสัมพันธ์ดี มีแหล่งงบประมาณ มีบุคคลต้นแบบ ผู้สูงอายุที่ได้รับการดูแลและเลื่อนจากกลุ่ม 3 มาอยู่ในกลุ่ม 1 เรามีใบประกาศให้และให้เป็นทีมเยี่ยมบ้านกับเรา ผลงานเชิงประจักษ์คือ ผู้สูงอายุได้รับการเยี่ยมบ้าน 100 เปอร์เซ็นต์ เป็นโรงเรียนผู้สูงอายุแห่งแรกของจังหวัด

และได้รับรางวัลชมรมผู้สูงอายุระดับเขต ปี 2560” เนืองนิตย์กล่าวก่อนสรุปถึงคอนเซปท์ในการทำงานของ รพ.สต.บ้านโนมขามว่า “ผู้สูงอายุต้องไม่ล้ม ไม่ลืม ไม่ซึมศร้า กินข้าวอร่อย” ที่ภาคใต้ รพ.สต.พะวง อ.เมือง จ.สงขลา เป็นอีกหน่วยงานที่ดำเนินโครงการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว

4  ใส่ใจคนรอบข้าง

รุ้งตะวัน จันทมณี  ผอ.รพ.สต.พะวง อ.เมือง จ.สงขลา เล่าว่าเริ่มดำเนินการตั้งแต่ปี 2549 และตั้งเป็นชมรมผู้สูงอายุ ปี 2557 และชมรมได้รับรางวัลดีเด่นระดับภาคใต้

“ทีมบุคลากรลงพื้นที่พบปัญหาผู้สูงอายุ 3 ประเด็น ประกอบกับ โครงสร้างของคนในพื้นที่เข้าสู่ผู้สูงอายุ ตอนนี้คิดเป็นร้อยละ 14 เข้าสู่ระยะแรก และนำข้อมูลมาหารือกันในเวทีเครือข่าย รพ.สต. ทุกภาคส่วนที่เห็นด้วยในกระบวนการดูแลผู้สูงอายุจะดำเนินการอย่างต่อเนื่อง”

รพ.สต.พะวง วางแผนการพัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุระยะยาวออกเป็น 3 ระยะ

ระยะที่ 1 ปี 2546-2558 เริ่มต้นการพัฒนาศักยภาพดูแลผู้สูงอายุ จัดตั้งชมรมผู้สูงอายุทุกหมู่บ้าน บูรณาการความร่วมมือกับภาคส่วนต่างๆ

ระยะที่ 2 ปี 2559-2560 เตรียมความพร้อมเพื่อการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (Long term care :LTC) สสอ.จัดทำแผนพัฒนาดำเนินงานตำบล LCT เมืองสงขลา

ระยะที่ 3 ปี 2561-ปัจจุบัน ระยะการพัฒนาระบบ ภายใต้หลักคิด “คนพะวงไม่ทิ้งกัน” จัดตั้งคณะทำงานการดูแลผู้สูงอายุ บูรณาการงานกับภาคีเครือข่าย กำหนดกิจกรรม ตามหากลุ่มติดสังคม ติดบ้าน ติดเตียง และอบรม CM, CG

“ที่นี่เป็นชุมชนกึ่งเมือง ยังไม่ได้เข้าโครงการของ long term care แต่นายก อบต.มุ่งมั่นตั้งใจที่จะทำ ทำงานเป็นทีมได้ด้วยดี ภาคีเครือข่ายเราแน่นมาก การประเมินสภาพพึ่งพิง ผู้สูงอายุทำได้เกิน 90 เปอร์เซ็นต์”

แม้จะมีแรงหนุนจากหลายด้าน แต่ในขั้นปฏิบัติจริงยังมีปัญหา ต้องแก้ไขตามหน้างานเป็นกรณีๆ ไปตัวอย่างเช่น ผู้สูงอายุรายหนึ่งเป็นบิดาของผู้นำท้องถิ่น ซึ่งผู้นำท้องถิ่นไม่ต้องการให้เข้าไปจัดการ เพราะเกรงว่าจะมีคนนำไปพูดในทางไม่ดี

“เราต้องวางแผนการดูแลรายคน บอกทีมงานว่าในการทำงานแต่ละครั้ง ให้มองหาความงามในความทุกข์ยาก จะทำให้เกิดแรงบันดาลใจ ไม่เหนื่อยหน่าย ต้องให้กำลังใจทีมงานด้วย ส่วนงบประมาณ เราดึงจากตรงไหนก็ได้ ไปทำที่ไหน หน่วยงานที่เกี่ยวข้องบริเวณนั้นก็ช่วยสมทบ”

“การทำงานในพื้นที่ เคลื่อนยาก ทำยาก ต้องใช้พลัง ทุ่มเท วางแผนเป็นรายบุคคลและทำเป็นเรื่องๆ ไป วันนี้เจอปัญหาแก้ได้ พรุ่งนี้ก็มีปัญหาใหม่ๆ มา”

ส่วนเคล็ดลับที่จะรักษาทีมงานและเครือข่าย ให้ร่วมกันขับเคลื่อนงานคือ ไม่ใช่ดูแลเฉพาะผู้ป่วย แต่ต้องใส่ใจญาติ ผู้นำท้องถิ่นเห็นความสำคัญ รวมทั้งต้องไวต่อสถานการณ์ด้วย  ทั้งหมดคือหัวใจการทำงานชุมชน